Sjögrenov syndróm - MUDr. M. Orlovská

Definícia a pôvod
Sjögrenov syndróm (SjS) je chronické autoimunitné ochorenie, systémovo postihujúce spojivové tkanivo, ktoré je charakterizované hlavne zníženým vylučovaním žliaz s vonkajšou sekréciou.

Ochorenie sa môže vyskytovať buď ako samostatné - ide o primárny SjS, alebo pri iných reumatických chorobách, keď ide o sekundárny SjS. Najčastejšie sa sekundárny SjS vyskytuje v súvislosti s reumatoidnou artritídou a systémovým lupus erythematosus, ale nachádzame ho i pri dermatomyozitíde, progresívnej systémovej skleróze, polymyozitíde, či Sharpovom syndróme.

SjS častejšie postihuje ženy, v pomere 9:1. Prvé príznaky sa objavujú medzi 40. až 60. rokom, hoci výskyt tohoto ochorenia bol už opísaný aj u detí.

Pôvod a priebeh ochorenia
Pôvod podobne ako pri iných systémových ochoreniach spojiva nie je známy. Na základe množstva klinických a epidemiologických štúdií pri vzniku ochorenia majú významnú úlohu niektoré vrodené danosti, hormonálne vplyvy a vonkajšie vyvolávajúce momenty. Z genetických daností sú to HLA-antigény genómu DR3, DQ a DQ1, kým DR4 je častejší pri sekundárnom SjS. Častejší výskyt u žien napovedá, že určitú úlohu tu majú ženské pohlavné hormóny. Z vonkajšej stimulácie sa za spúšťací mechanizmus považujú niektoré vírusové ochorenia, napr. vírus Epsteina-Barrovej, alebo retrovírusy. Nejasnou otázkou zostáva, prečo autoimunitná aktivita proti vlastným tkanivám pretrváva aj po odznení spúšťacieho ochorenia.

Klinický obraz choroby je podmienený postihnutím žliaz s vonkajšou sekréciou autoimunitným zápalom. Tento sa prejavuje najprv bujnením, potom atrofiou výstelkovej vrstvy (epitelu) žľazy a infiltráciou žľazového tkaniva lymfocytmi a plazmocytmi, ktoré sú príznakom zápalu a produkujú protilátky proti vlastným orgánom tela chorého. Uvedený chorobný proces vedie spočiatku k rozširovaniu, postupne k zužovaniu vývodov žliaz, premene aktívnej štruktúry žliaz na väzivo a k zániku ich funkcie. Vo výnimočných prípadoch infiltrácia bunkovými elementmi stratí zápalový charakter a zmení sa na malígne bujnenie a vedie k vzniku malígnych lymfómov.

Klinický obraz
V klinickom obraze sa uvedené procesy prejavujú suchosťou slizníc a kože zo zníženého až nedostatočného vylučovania slinných a slzných žliaz, ale súčasne môžu byť postihnuté i žľazy zvlhčujúce dýchacie cesty, žalúdok, exokrinné žľazy podžalúdkovej žľazy a vaginálnej sliznice. Chorý má pocit suchých pálivých očí "ako by mu piesku nasypali". Časté sú opakované zápaly spojiviek, neskôr i poškodenie a olupovanie vrchnej vrstvy rohovky. Nedostatok slín sa spočiatku prejavuje len zvýšenou potrebou zapíjať suchú potravu vodou, no pri vystupňovanej poruche pretrváva suchý pálivý pocit v ústach a na jazyku, tvoria sa ústne kútiky a iné zápaly na ústnej sliznici.

Lokalizácia ochorenia v tráviacom trakte vyvoláva nedostatok tráviacich štiav a chronický zápal slizníc pažeráka a žalúdka. Postihnutie podžalúdkovej žľazy obmedzuje vylučovanie tráviacich fermentov, ktoré pankreas produkuje a je spojené s nechutenstvom a poruchami trávenia. V oblasti obličiek je postihnutá najmä ich podkôrová tubulárna časť, kde sa z prefiltrovaného moču spätne vstrebávajú potrebné živiny a soli. Následkom je tzv. renálna acidóza, občas až renálny diabetes insipidus. Ak imunitný proces zasahuje i cievy, môžu byť poškodené i filtračné klbká (glomeruly) s následným obmedzením filtračných funkcií.

Postihnutie ciev sa prejavuje v kožnej forme purpurou - drobnými bodkovými krvácaniami v podkoží, ktoré najčastejšie býva lokalizované na predkoleniach. Býva sprevádzané hypergamaglobulinémiou. Ide o hypersenzitívnu vaskulitídu. Miernejším symptómom je tzv. Raynaudov syndróm, ktorý sa prejavuje chladnými končatinami, belením prstov v chlade. Je spôsobený poruchou periférnej cirkulácie.

Sprievodným znakom SjS môže byť aj autoimunitný zápal štítnej žľazy, ktorý sa prejavuje najprv zvýšenou, potom zníženou funkciou štítnej žľazy a napokon poruchou jej štruktúry. Bolesti kĺbov a svalov sa pravidelne vyskytujú pri autoimunitných ochoreniach. Pri SjS môžu mať formu epizodicky sa vyskytujúcich artritíd, ktoré v niektorých prípadoch prejdú do chronicity, a tým i do ďalšieho ochorenia reumatoidnej artritídy. Z celkových prejavov sa objavujú slabosť, malátnosť, nechutenstvo, mierne zvýšenie teploty najmä večer a v noci.

V laboratórnom obraze nechádzame zvýšené zápalové reaktanty: sedimentáciu červených krviniek a CRP. V krvnom obraze je častý pokles počtu bielych krviniek, krvných doštičiek, niekedy i anémia.

Takmer 90% chorých má pozitívne reumatické faktory, často vo vysokých titroch. Môže byť prítomná pozitivita antinukleárnych protilátok , protilátky typu SSA a SSB, orgánovo špecifické protilátky: proti štítnej žľaze, hladkému svalstvu, žalúdkovej sliznici a slinným žľazám. Časté sú protilátky proti jednotlivým krvným elementom, alebo ich časticiam, polyklonálna alebo monoklonálna hypergamaglobulinémia. Prognosticky významná je prítomnosť protilátky SSA (anti Ro) u mladých žien postihnutých týmto ochorením. V tehotnosti žien s vysokou pozitivitou týchto protilátok je zbýšené riziko srdcových chýb u plodu, a preto vyžadujú zvláštne liečebné postupy pred graviditou a počas nej.

Diagnostika
Vychádza z klinického a laboratórneho obrazu, nemá ale na svete jednotné kritériá. Uznávajú sa tzv. kritériá zo San Diega a klasifikačné kritériá vytvorené Európskym epidemiologickým centrom. V oboch však sú spoločné znaky, ktoré uvediem v zjednodušenej forme:

A) Symptómy a objektívne príznaky suchosti očí:
- pocit pálenia očných spojiviek, znaky zápalu spojiviek
- objektivizácia slzným (Schirmerovým) testom - menej ako 8mm / 15 min.
- farbenie rohovky bengálskou červeňou - olupovanie rohovky

B) Symptómy a objektívne príznaky suchosti úst:
- nedostatok slín - objektivizácia slinným testom (menej ako 15ml / 15 min.)
- sonografické, sialografické alebo scintigrafické vyšetrenie slinných žliaz
- biopsia a histologické vyšetrenie slinných žliaz

C) Laboratórne vyšetrenie:
- pozitivita reumatického faktora
- pozitivita anti-SSA a SSB-protilátok
- pozitivita ANA-protilátok

Diferenciálna diagnostika
Vylúčiť prípady sekundárneho SjS pri reumatických chorobách uvedených vyššie. Z ostatných chorôb vylúčiť suché syndrómy pri chronických alergických zápaloch spojiviek a dýchacích ciest, cukrovke. Z iných chorôb treba vylúčiť biliárnu cirhózu, sarkoidózu a malígne ochorenie lymfatických a slinných žliaz.

Liečba
Liečba je pri SjS dvojaká - kauzálna a substitučná.

Pri kauzálnej liečbe - príčinnej sa snažíme zasiahnuť do autoimunitného zápalu a patrí do rúk odborníka, ktorý o nej rozhodne na základe zhodnotenia klinického obrazu. Používajú sa antireumatiká II. radu, potláčajúce autoimunitný zápal, ku ktorým patria chlorochíny, metotrexát, cyklosporín a imuran.

Substitučná liečba sa snaží odstrániť vedľajšie príznaky a nahradiť chýbajúce výlučky žliaz. Patria sem rôzne druhy umelých sĺz (Arufil), ústne spreje, umelé sliny (Saliva, Glandosan, Sialin), žuvačky podporujúce vylučovanie slín, vaginálne lubrikanciá a lieky stimulujúce vylučovanie bronchiálnych, žalúdkových a pankreatických štiav, viatmíny a koenzým Q podporujúce regeneráciu slizníc. Pri kĺbových a svalových bolestiach sa podávajú nesteriodné antireumatiká a analgetiká, obvykle spolu s liekmi, ktoré majú ochranný vplyv na žalúdkovú sliznicu.

Úspech liečby závisí od včasného zachytenia choroby. Ani intenzívna a dlhodobá liečba nemôže nahradiť poškodené a už nefunkčné žľazy a úplne odstrániť prejavy suchých slizníc. Napriek tomu je potrebné v nej pokračovať, aby sa zachovali ešte funkčné žľazy a nerozvinul sa obraz systémového poškodenia mimožľazových orgánov.

(Autor: MUDr. M. Orlovská, uverejnené v Inf. bulletine LPRe 1-2/2009)